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Aus IPPNW-Forum 120/09

Krieg macht krank

Zur seelischen Gesundheit der afghanischen Bevölkerung

01.12.2009 Er schläft in verfallenen Gebäuden, isst schmutzige Essensreste, trägt zerschlissene Kleidung und verbringt sein Leben auf der Straße. Er weiß weder seinen Namen, noch sein Alter, noch könnte er Familienangehörige nennen. Der Mann ist mittleren Alters und seelisch krank in Kabul. Laut Angaben des Nachrichtendienstes des UN-Büros für die Koordinierung humanitärer Angelegenheiten (IRIN) leidet mindestens einer von zehn in den letzten zehn Monaten verhafteten Bettlern in Kabul an seelischen Störungen. "Krieg und physische Gewalt haben vielen Afghanen seelischen Schaden zugefügt", erklärt Musadiq Nadimee, ein Psychiater des "Mental Health Hospital" in Kabul.

Krieg macht krank, auch der in Afghanistan. Das scheint ein Allgemeinplatz zu sein. Umso mehr besorgt es Ärzte und Psychotherapeuten, dass verantwortliche Politiker die Folgen ihrer Entscheidungen gerade auf die seelische Gesundheit der Bevölkerung systematisch ausblenden.

Die Folgen von 30 Jahren Krieg
Krieg zerstört immer ein ganzes Land, angefangen bei der Infrastruktur, die das Auskommen und die Sicherheit der Bevölkerung in einem Land gewährleistet. Zu den Kriegsfolgen gehören aber auch die Vertreibung der Zivilbevölkerung, ein beschränkter Zugang zu Wasser, Strom, Nahrung und Gesundheitsversorgung, Tod, Verwundung, Vergewaltigung, Folter, Demütigung, Willkür, Regellosigkeit und extreme Unsicherheit. „Einige Kinder haben brutale häusliche Schläge erfahren, schlimme Unfälle oder eine furchteinflössende medizinische Behandlung, die sie noch mehr traumatisiert haben, als Zeuge zu sein, wie Väter und Großväter bei Raketenangriffen getötet wurden“, heißt es in der 2009 im britischen Medizinjournal Lancet veröffentlichten Studie „Gewalt, Leiden und seelische Gesundheit in Afghanistan“.

Zwar hat Afghanistan als erste Konfliktregion überhaupt „Mental Health“ von Anfang an in den nationalen Gesundheitsplan integriert - als eine der Komponenten im „Basic Package of Health Services“ (BPHS). Bei der Verteilung finanzieller Mittel haben jedoch zu Recht andere Gesundheitsthemen wie der Kampf gegen Kinder- und Müttersterblichkeit sowie der Kampf gegen die Unterernährung Priorität. Schließlich leiden neun Millionen Menschen in Afghanistan an Hunger und Unterernährung.

Die letzten umfassenden Studien zur Situation der psychiatrischen Versorgung in Afghanistan wurden in den Jahren 2004 und 2005 erstellt. Im letzten Bericht zu den WHO-Aktivitäten in Afghanistan im Jahr 2004 heißt es, 20 bis 30 Prozent der afghanischen Bevölkerung seien von psychischen Erkrankungen betroffen. Dazu kämen 30 bis 40 Prozent, die an psychosozialen Problemen leiden. Die WHO warnte bereits damals davor, dass sich diese in den kommenden Jahren zu schweren psychischen Störungen weiterentwickeln könnten. Der afghanische Gesundheitsminister schätzt inzwischen, dass 66 Prozent der Afghanen psychische Probleme haben.

Zur Behandlung psychischer Erkrankungen existieren in Afghanistan aber nur sehr limitierte Einrichtungen. Die einzige psychiatrische Klinik im ganzen Land ist das „Mental Health Hospital“ in Kabul, das über höchst rudimentäre Behandlungsmethoden verfügt. Das 60-Betten Krankenhaus betreut regelmäßig 80 bis 100 Patienten. „Wir bekommen nur 100 Dollar monatlich für Medikamente für mehr als 2.500 Patienten“, erklärte ein Mitarbeiter des Krankenhauses gegenüber IRIN, der anonym bleiben will. Das entspricht 4 US-Cent pro Patient. Gemäß einer Studie der World Bank aus dem Jahr 2005 gibt es auf 100.000 Einwohner nur 0.036 Psychiater, 0.034 Neurochirurgen, 0.07 Neurologen, 0.07 Psychiatriepfleger, keine Sozialarbeiter und 0.09 Psychologen. Viele qualifizierte Fachkräfte haben das Land verlassen.

Die Möglichkeit zur Trauma-Behandlung ist nach einem Bericht der Schweizer Flüchtlingshilfe auf wenige Krankenhäuser beschränkt, sie wird als qualitativ schlecht beschrieben und kann teuer sein. Wenn eine Behandlung erfolgt, besteht diese zum größten Teil aus der Verabreichung von Medikamenten. Psychisch erkrankte Personen, die eine lang andauernde, spezifische Behandlung benötigen, haben laut UNHCR ohne die Unterstützung der Familie in Afghanistan keine Möglichkeiten zu leben.

Ansätze zur Verbesserung der seelischen Gesundheit
In Bezug auf die seelische Gesundheit wird  die Bevölkerung einer Krisenregion in drei Gruppen unterteilt: Der Großteil der Bevölkerung wird seine physischen und psychischen Wunden aus eigener Kraft heilen können. Eine kleine Minderheit der Bevölkerung wird an schweren und lange andauernden psychischen Konsequenzen leiden. Dazwischen liegt eine als besonders gefährdet einzuordnende Gruppe: sie könnte schwere psychische Probleme davontragen, mit psychosozialer Unterstützung und Interventionen auf der Ebene der Dorfgemeinschaften oder insbesondere der Schulen, wenn Kinder und Jugendliche betroffen sind, könnte dies aber verhindert werden kann.

Für diese Gruppe hat UNICEF daher zusammen mit jungen Afghanen den „gemeinschaftsbasierten Ansatz von psychosozialer Unterstützung“ entwickelt. Dabei soll ein System von psychosozialer Unterstützung für Kinder zentriert um Schule und Ausbildung aufgebaut werden. Interventionen, welche die Umgebung der Kinder verbessern sollen, wie z.B. sichere Straßenübergänge, wurden miteinbezogen.

Die bereits erwähnte Lancet-Studie von C. Panther-Brick unterstützt diesen Ansatz: Bei Interviews in Kabul, Bamyan und Mazar-eSharif gaben 63,5 % der Kinder und Jugendlichen an, mindestens ein traumatisches Erlebnis durchlebt zu haben, 8,4% sogar fünf oder mehr. Dabei handelte es sich sowohl um Kriegserlebnisse als auch um tägliche Gewalterfahrungen. Je mehr Gewalterlebnisse Kinder durchlebt hatten und je häufiger ein erziehender Elternteil psychisch erkrankt war, desto häufiger litten auch die Kinder an Symptomen von Angst, Depression und Übererregung. Mädchen zeigten doppelt so häufig Krankheitssymptome wie Jungen.

Neben Programmen, die der Unterernährung Einhalt gebieten soll, (Unterernährung kann gerade bei Kindern und Jugendlichen zu erheblichen kognitiven Störungen  und Konzentrationsstörungen führen) sind daher psychosoziale Unterstützungs- und Behandlungsansätze, die die Erziehenden und die Schule mit einbeziehen, dringend angeraten.
 
Es muss aber auch für die Minderheit gesorgt sein, die spezialisierte psychiatrische Behandlung braucht. Dafür sind fünf Punkte entscheidend. Erstens muss die Fähigkeit des afghanischen Gesundheitspersonals, psychosoziale Bedürfnisse erkennen und behandeln zu können, gestärkt werden, damit nicht nur Medikamente verschrieben werden. Zweitens sollte die vorwiegende Selbst-Medikamentation der Afghanen beobachtet und an Programmen gearbeitet werden, die einen vernünftigen Umgang mit Medikamenten vermitteln.

Drittens sollte psychosoziale Unterstützung mit psychiatrischer Hilfe vernetzt werden. Viertens muss erforscht werden, wie psychische Gesundheit in Afghanistan erlebt, diagnostiziert und kenntlich gemacht wird. Schließlich müssen fünftens die existierenden Kapazitäten ergründet und spezialisierte Fürsorge ausbaut werden.

Dass hierfür von der afghanischen Regierung finanzielle Ressourcen zur Verfügung gestellt werden können, steht in weiter Ferne. Die Bundesregierung plant für das Jahr 2010 784,7 Millionen Euro für ihren militärischen Einsatz, dem stehen gerade einmal Mittel von 144 Millionen Euro für Stabilisierung und Entwicklung Afghanistans in diesem Jahr gegenüber. 

Aus Sicht der IPPNW bedarf es einer Exitstrategie, die den Abzug der Truppen mit einem festen Datum versieht. Die deutsche Regierung könnte dem Beispiel der Niederlande und Kanadas folgen, die als NATO-Mitglieder ihren Abzug angekündigt haben. Unser Beiratsmitglied Dr. Andreas Buro hat in seinem „Monitoring-Projekt Afghanistan“ detaillierte Pläne ausgearbeitet, wie ein solcher Truppenabzug aussehen könnte. Er müsste verbunden werden mit der Vereinbarung, Wiederaufbauhilfe für das zerstörte Land zu leisten. Partner auf der afghanischen Seite könnte zum Beispiel die afghanische Friedens-Jirga sein, die dieselben Ziele verfolgt wie die deutsche Friedensbewegung.

Dr. Angelika Claußen

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