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Online-Antrag auf eine Mitgliedschaft in der IPPNW
Ja, ich möchte IPPNW-Mitglied werden.
Beginn der Mitgliedschaft (Datum)
Mein Mitgliedsbeitrag pro Jahr
Mein Mitgliedsbeitrag pro Jahr
Ärztin/Arzt: 150 Euro
Fördermitglied: 60 Euro
Studierende: 36 Euro
Ich zahle freiweillig einen erhöhten Mitgliedsbeitrag
Meine Zahlungsweise
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monatlich
vierteljährlich
halbjährlich
jährlich
Bitte schicken Sie mir den Mitgliederfragebogen per Post zu.
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ja
Sie können den Fragebogen auch mit dem Link, denen wir Ihnen nach der Anmeldung zusenden werden, online ausfüllen.
Zahlungsweise
1)
Überweisung
: Ich überweise meinen Beitrag auf das
IPPNW-Konto Nr. 1159 3251 01, GLS Gemeinschaftsbank, BLZ 4306 0967, IBAN: DE23 4306 0967 1159 3251 01, BIC: GENODEM1GLS
2)
SEPA-Lastschriftmandat
: Hiermit erteile ich ein SEPA-Lastschriftmandat.
Ich (Wir) möchte(n), dass der Verein IPPNW meinen (unseren) Mitgliedsbeitrag bis auf weiteres einzieht.
Ab folgendem Datum
Betrag in Euro
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) IPPNW e.V., Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von IPPNW e.V. auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unseren) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Anrede
Frau
Herr
Firma
Vorname *
Name *
Straße & Hausnr. *
PLZ & Ort *
Telefon
Email *
bei Kreditinstitut
BIC
IBAN
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE16IPP00000010836
Mandatsreferenz: wird im Zuge der Bestätigung mitgeteilt
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis mit der Online-Erteilung einer SEPA-Lastschrift.
Sie erhalten zu Beginn des Folgejahres eine Quittung über die von Ihnen geleisteten Spenden.
Eine Kopie des Antrags geht per E-Mail Ihre an oben eingegebene Mailadresse.
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